Admission Application

1. Application form submission

1. 입학서류 제출요령

1) Online

: Additional documents (*) must be submitted as original issued within 3 months by registered mail.

온라인 접수

: 추가서류(*)는 3개월 이내에 발행된 원본으로 준비하여 등기우편으로 제출합니다.

2) Walk-in and Post mail

: Address : 인천시 미추홀구 문학길 136  2nd floor Planning office Manager

방문 및 우편 접수

: 주소 – 인천시 미추홀구 문학길 136  2층 기획실 입학담당자

2. Admission procedure 입학절차

1) Application submission: Online, Walk-in, Post mail

원서접수 및 등록: 온라인, 방문, 우편접수

2) Application Process: 7-15 days after the application submitted.

서류전형 진행 : 원서접수 후 7~15일 소요

3) Acceptance notice and payment information will be notified individually.

합격자 발표 및 교육비 안내 : 개별통지

4) Tuition Payment

교육비 납부

5) New Student Orientation

신입생 오리엔테이션

3. Enquiries 문의

1) Incheon: 032-668-2212~5

인천 : 032-668-2212~5 / 032-721-8490

2) Seocho: 02-2057-8880~2

서초 : 02-2057-8880~2

Application Forms

1. Documents

1) Admission Application: Passport Name/ permanent street address

입학원서

: 영문이름은 여권에 기재된 이름으로 기재 / 정확한 도로명 (상세)주소 기재/ 사진은 최근 6개월 이내의 것

* 2) Grade 10 or higher applicant: Highest Level of Education (Graduation, or Qualification Exam) Certificate

최종학력 (졸업,검정고시) 증명서 : 고등(G10 이상) 입학 시 제출

* 3) 3 Recommendation Letters (Recommendation letters from parents are not acceptable)

추천서 3부 (부모 추천 인정되지 않음)

* 4) Medical Certificate: Basic Examination, Blood Test, Urinalysis Test, X-RAY

건강진단서 : 기본검사, 피검사(간염항체검사 필수), 소변검사, X-RAY검사

5) Questionaire of Admission 입학질문지

6) Parent and Student Agreement 학부모 및 학생 동의서

* 7) 1 3cmx4cm size photo taken within 6 months 반명함판 사진 1매

* 8) 2 Transcripts of the student's latest school (Transfer Student) : last 1 year

- if the applicant is applying as a junior, the student should submit both 9th and 10th  transcript.

(생활기록부2부, 성적표 2부(직전 1년간의 성적표)

* 9) Residence with Foreign Visa: 1 Copy of Foreigner's Registration Card  외국인등록증 1부(외국인)

* 10) Korean Residence: 1 copy of  resident registration 주민등록등본 1부(내국인)

11) Refund Regulation of Fee 교육비 환불규정 동의(서약)서

12) Tuition Payment Application 수업료 납입 신청서

* 13) 1 Sunday Bulletin from your attending Church 출석교회 주보 1부

14) Family Photo: Available to submit through Email (master@kicschool.com / Submit with the Name)

가족사진 : E-mail 접수 가능 (master@kicschool.com / 신입생 이름으로 제출)

15) Bus Application 통학버스 신청서

16) Residence Hall Application 선교관 신청서

17) Residence Hall Agreement 선교관 서약서

18) 717 Sponsorship Application 717 후원회 가입신청서

19) Personal Information Agreement 개인정보 수집 활용 동의서

20) allergic disease classification questionnaire 알레르기 질환 유별조사 설문지

21) Publicity Concent Form 홍보물 출연 동의서

Document for Admission

Date	. .	Campus (check)	Incheon	Seocho	Belleville	School Bus ( Y / N )
Entrance Date	. .					Residence Hall ( Y / N )

Student	Passport Name: Korean Name: Male( )/Female( )					Photo
	Address:
	Tel:
	Date of Birth: Age: / Grade:
Parents	Father’s name: Cell phone:
	Mother’s name: Cell phone:
	E - Mail:
Generals	Attending School :
	Attending Church : Denomination : Senior Pastor :
Family		Name	Relation	Date of Birth	Job (Specify)	Duty at Church
	1
	2
	3
	4
	5
	6
Etc	Overseas Experience: Language course( ), School attend ( ), other ( ) How many years did you spend? ( ) year(s)

․136 Munhak-gil Michuhol-gu Incheon 22238 Republic of Korea

․19, Baumoe-ro 7-gil, Seocho-gu, Seoul, Republic of Korea

․1901 Mascoutah Ave, Belleville, IL62220

Recommendation

추천서

Grade :           Student Name :

To Recommender

추천인께 드리는 말씀

This letter of recommendation will be very important in determining whether an applicant will   be accepted or not. 이 추천서는 신청 학생의 합격여부를 결정하는데 아주 중요하게 참고가 될 예정입니다.

We ask for your honesty when you write the recommendation letter. and everything will be confidential.  따라서 추천서를 쓰실 때 정직하게 써 주시기를 부탁드리며 모든 내용은 비밀보장이 됩니다.

Ⅰ. Please answer the questions below 아래의 기준에 의해 다음 내용에 응답해 주시기 바랍니다.

______ Discretion 신중함                    ______ Emotional Control 감정조절

______ Obedience 순종하는 자세              ______ intellectual Capacity 지적능력

______ Integrity & Honesty 진실성과 정직성

1-excellent     2-good     3-general      4-not enough

1-우수         2-좋음      3-보통         4-미약

Ⅱ. Answer in "Yes", "No", or "Don't know" “예” 또는 “아니요” 혹은 “모름”으로 대답해 주시기 바랍니다.

______ Regularly attending Sunday school. 정기적으로 주일학교에 출석한다.

______ Had infant baptism. 유아세례를 받았다.

_____  Biblical words and deeds. 언행이 신앙적이다.

______ Well be haved and mannered. 예의바르고 모범적이다.

______ Uses appropriate language and dose not swear. 올바른 언행을 사용하고 욕을 하지 않는다.

Ⅲ. How long have you known the student and what kind of relationship have you had?

얼마나 오랫동안 학생을 알고 계셨으며, 어떤 친분 관계를 유지하고 계십니까?

Why do you think the studen’s parents want to send him/her here?

학생의 부모님이 왜 학생을 이곳에서 교육 시키기 원한다고 생각하십니까?

Name 이름         Tel 전화번호                Serving Position  교회주소

Church Address 교단

Denomination                               (Specify)

(구체적으로, 예:기독교 대한 성결교회, 기독교 대한 감리회)

Date 날짜                                         Signature 서명(인)      * Church Seal (교회 직인)

Recommendation

추천서

Grade :           Student Name :

To Recommender

추천인께 드리는 말씀

This letter of recommendation will be very important in determining whether an applicant will   be accepted or not. 이 추천서는 신청 학생의 합격여부를 결정하는데 아주 중요하게 참고가 될 예정입니다.

We ask for your honesty when you write the recommendation letter. and everything will be confidential.  따라서 추천서를 쓰실 때 정직하게 써 주시기를 부탁드리며 모든 내용은 비밀보장이 됩니다.

Ⅰ. Please answer the questions below 아래의 기준에 의해 다음 내용에 응답해 주시기 바랍니다.

______ Discretion 신중함                    ______ Emotional Control 감정조절

______ Obedience 순종하는 자세              ______ intellectual Capacity 지적능력

______ Integrity & Honesty 진실성과 정직성

1-excellent     2-good     3-general      4-not enough

1-우수         2-좋음      3-보통         4-미약

Ⅱ. Answer in "Yes", "No", or "Don't know" “예” 또는 “아니요” 혹은 “모름”으로 대답해 주시기 바랍니다.

______ Regularly attending Sunday school. 정기적으로 주일학교에 출석한다.

______ Had infant baptism. 유아세례를 받았다.

_____  Biblical words and deeds. 언행이 신앙적이다.

______ Well be haved and mannered. 예의바르고 모범적이다.

______ Uses appropriate language and dose not swear. 올바른 언행을 사용하고 욕을 하지 않는다.

Ⅲ. How long have you known the student and what kind of relationship have you had?

얼마나 오랫동안 학생을 알고 계셨으며, 어떤 친분 관계를 유지하고 계십니까?

Why do you think the studen’s parents want to send him/her here?

학생의 부모님이 왜 학생을 이곳에서 교육을 시키기 원한다고 생각하십니까?

Name 이름         Tel 전화번호                Serving Position  교회주소

Church Address 교단

Denomination                               (Specify)

(구체적으로, 예:기독교 대한 성결교회, 기독교 대한 감리회)

Date 날짜                                Signature 서명(인)

Recommendation

추천서

Grade :           Student Name :

To Recommender

추천인께 드리는 말씀

This letter of recommendation will be very important in determining whether an applicant will   be accepted or not. 이 추천서는 신청 학생의 합격여부를 결정하는데 아주 중요하게 참고가 될 예정입니다.

We ask for your honesty when you write the recommendation letter. and everything will be confidential.  따라서 추천서를 쓰실 때 정직하게 써 주시기를 부탁드리며 모든 내용은 비밀보장이 됩니다.

Ⅰ. Please answer the questions below 아래의 기준에 의해 다음 내용에 응답해 주시기 바랍니다.

______ Discretion 신중함                    ______ Emotional Control 감정조절

______ Obedience 순종하는 자세              ______ intellectual Capacity 지적능력

______ Integrity & Honesty 진실성과 정직성

1-excellent     2-good     3-general      4-not enough

1-우수         2-좋음      3-보통         4-미약

Ⅱ. Answer in "Yes", "No", or "Don't know" “예” 또는 “아니요” 혹은 “모름”으로 대답해 주시기 바랍니다.

______ Regularly attending Sunday school. 정기적으로 주일학교에 출석한다.

_____  Biblical words and deeds. 언행이 신앙적이다.

______ Well be haved and mannered. 예의바르고 모범적이다.

______ Uses appropriate language and dose not swear. 올바른 언행을 사용하고 욕을 하지 않는다.

Ⅲ. How long have you known the student and what kind of relationship have you had?

얼마나 오랫동안 학생을 알고 계셨으며, 어떤 친분 관계를 유지하고 계십니까?

Why do you think the student’s parents want to send him/her here?

학생의 부모님이 왜 학생을 이곳에서 교육을 시키기 원한다고 생각하십니까?

Name 이름         Tel 전화번호                Serving Position  교회주소

Church Address 교단

Denomination                               (Specify)

(구체적으로, 예:기독교 대한 성결교회, 기독교 대한 감리회)

Date 날짜                                Signature 서명(인)

Questionnaire for Admission

입학질문지

The mission of ours is to educate Christian leader dedicated only to the glory of God;

하나님이 보내주신 자녀들을 성격적 교재와 기독교 세계관에 기초한 커리큘럼을 통해 하나님의 진실된 백성(Truly God's People)으로 양육하고,

the students are educated with curriculum and textbooks based on the Biblical worldview.

오직 하나님의 영광을 위하여 헌신하는 크리스천 리더로 세워 가는데 있습니다.

The questions below are designed to help the students to understand the mission and purpose of education rules and system.

아래의 질문들은 규칙을 이해하고 지지하는데 도움을 주기 위한 것입니다.

1. Question about Attending Church 교회 출석에 대한 질문

a. Which church do you attend?

어느 교회를 출석하고 계십니까?

b. How long have you been attending this church?

그 교회에 출석하신지는 얼마나 되셨습니까?

c. How often do you attending the services on weekdays?

주중 예배는 어느정도 참석하고 계십니까?

2. Assurance of Salvation (All Students must have assurance of salvation.)

구원에 대한 질문(모든 학생들은 구원의 확신이 있어야 합니다.)

a. Student’s assusrance of salvation?                      Y □  N □

학생의 구원의 체험이 있습니까?

b. Mother’s asurance of salvation?                         Y □   N □

어머니의 구원의 체험체험이 있습니까?

c. Father’s assurance of salvation?                        Y □   N □

아버지의 구원의 체험이 있습니까?

d. Do you agree with the education based on Christian world view ?       Y □   N □

기독교 가치관에 근거한 교육에 동의하십니까?

3. The rules are made for students to help them because Christ-like children.

Accordingly, we are against every secular works that does not glorify God.

규정들은 학생들로 하여금 예수님을 좀 더 닮아가도록 도움을 주기 위한 것입니다.

따라서 세속적이고 하나님께 영광을 돌리지 않는 것에 대해서 반대합니다.

a. What music are you banning your children from listening to?

당신의 자녀들로 하여금 어떤 음악을 듣지 못하도록 금지하고 있습니까?

b. How do you instruct your children about watching TV and using computer?

자녀의 TV 시청, 컴퓨터 사용등에 대해 어떻게 지도하고 계십니까?

4. Additional questions related to the student's health

학생 건강에 관련된 추가 질문사항입니다.

a. Has the student ever been diagnosed with a mental illness?        Y □  N □

정신과 질환 진단을 받은 적이 있습니까?

b. Currently, Is the student taking any long-term medication?         Y □  N □

현재, 장기 복용중인 약물이 있습니까?

(Drug Name 복용약물명:                  Treatment Duration 복용기간:                         )

c. Does the student have any allergy?                                Y □  N □

알러지가 있습니까?

Agreement of Parents and Students

학부모 및 학생 동의서

Name of Parent(s) or Guardian(s):

부모님이나 보호자 성명

Date of Birth :

생년월일

Relation with Student:                        Tel.

학생과의 관계

Contact Number of Recommenders:

학생을 추천해 주시는 분들의 성명과 연락처

1.                                        Tel.

2.                                        Tel.

3.                                        Tel.

Christian Education: The students are educated under Biblical

curriculum, Biblical teacher, and the Bible-based educational environment.

Parents: I attended orientation, and agree with the administration, discipline, educational principles, and programs. I agree with the financial policy and the proposed requirements.

If there are any financial problems, I will consult with school and try my best to solve the problem and pledge not to contest the examination results of the guidance committee.

기독교교육: 부모들이 이곳에 자녀들을 보내는 이유는 성경적인 커리큘럼과 성경적인 교사, 그리고 성경적인 교육환경에  자녀를 위탁하는 것입니다.

학부모: 나는 설명회 참석을 하였고, 행정과 규율, 교육이념과 프로그램, 그리고 재정정책과 제시된 요구사항에 동의하며, 개인적인 문제가 있을 시에도 문제를 협의하여 해결하기 위해 최선을 다할 것이며, 선도위원회 심의결과에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

Signature of Parent(s) or Guardian(s)/ Father:                Mother:

부모님이나 보호자     서명                       부                                모

I will actively follow my teacher and school rules with respect.

나는 하나님께서 나를 위탁한 교사와 학교 규칙에 존경심을 가지고 적극적으로 따르겠습니다.

Have you received Jesus Christ as your personal savior?

예수님을 당신의 주님으로 영접하셨습니까?

No          Yes

아니오         예

Signature of Student

학생 서명

Agreement with the Education Fee Refund

교육비 환불규정 동의(서약)서

The Master book online tuition are not refundable,

납부한 Master book 온라인 비용은 환불되지 않으며

and certificates are issued only to those who pay for tuition.

제증명서는 교육비 완납자에 한하여 발급됩니다.

Please note this and make sure you don't remain in arrears with the academic expenses. 이점을 양지하시어 학적상 교육비 미납자로 남지 않도록 완납하여 주시기 바랍니다.

The student above agree with the tuition policy and pledge not to raise objections.

위의 학생은 교육비 규정에 동의하고 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

I confirm that I have read, understand, and agree to the policy above.

위의 내용을 이해하였으며 이에 동의합니다.

20      .      .

Father           Signature

부              인(서명)

Mother          Signature

모              인(서명)

Application for Tuition

수업료 납입 신청서

1. Name(이름):                                            2. Grade(학년):

No.	Way of Payment 신청구분	납입규정안내 Policy of Payment	○표
1	Quarterly 분기납	① Paid every 3 months 연 4회 4/4 분기 분할납입입니다. ② Quarterly basis payment is recommended 분기 납이 원칙입니다.
2	Every year 1년납	① Scholarship: 6% of tuition 1년 수업료를 일시에 납부시 6%의 할인 장학혜택 적용 됩니다.
3	Every 6 months 6개월납	① 3 % discount when paid once 학기 수업료를 일시에 납부시 3%의 할인 장학혜택 적용 됩니다.
4	Monthly 월납	① Tuition is paid monthly for 12 months 1년 수업료를 12개월로 나누어 납입 합니다.
5	Residence Hall fee cost 선교관비	① Residence hall fee is paid for the period of use 입실 기간 납입 합니다.	Monthly 월납
			Semester 학기별
Certificate and transcript: Certificate of enrollrent and transcript are only issued to those who have fully paid tution by the end of the Qtr. 제증명안내: 학기 말 성적증명은 분기말까지 수업료를 완납한 학생에 한하여 발급됩니다. 2. Payment Day: Payment must be maid by the last working day of the month. 납입일 안내: 선납기준으로 월 말일 납입 합니다.

I apply for the application for tuition. I understand the policy of payment and agree to

pay the tuition according to arrangements outlined above.

수업료 납입 신청 규정에 의하여  위와 같이 신청합니다.

20      .      .

Name 학생명:               Guardian 보 호 자 :

Application for School Bus

통학버스신청서

이름(Name)		학년(Grade)
학부모 핸드폰 (Parent’s cell phone)		학생 핸드폰 (Student’s cell phone)
주소(Adress)
신청구간	○송도 ○서구 ○부천-부평 ○남동구 ○강서-부천
※해당 링크(https://forms.gle/uFFBxQcxe7fXyh6P6)를 이용하시면 편리하게 통학버스 신청이 가능합니다.

※ Cautions 신청 시 유의사항

1. The school bust operates on 6 months (1 semester) basis. If you wish to stop taking the school bus in the middle of school year, the school bus fee will not be refunded.

Any new school bus users will start boarding from the 1st day of every month.

기간은 6개월(한 학기)를 기준으로 하며, 학기 중 탑승을 희망하는 경우 매달 1일부터 탑승이 가능합니다.

2. Bus routes and schedules are subject to change throughout the semester.

운행노선과 시간은 입학하는 학생에 따라 학기 중 변경될 수 있습니다.

20   .    .      .

Signature of Applicant:

신청자 서명:

Residence Hall Application

선교관 신청서

Criteria 신청기준	Fall / Spring: Application year:

1. Residence hall fee is paid for the period of use.

선교관비는 입실 기간 납입 한다.

2. If a student wishes to leave the residence hall during a semester, residence hall fees will be charged to the last day of correspond month .

학기 중 퇴실을 희망할 경우 해당 월의 말일 기준으로 정산 한다.

3. Residence hall opens from Monday to Friday. If students request to stay for weekends (Fri~Sat)

and holidays, additional expenses will be charged.

(\30,000 per night.)

선교관 이용은 주일저녁~목요일까지 이며, 주말잔류(금~토), 휴일잔류를 희망하는 경우 별도의 비용을 납부하여야 한다. (1박 3만원)

I register the residence hall as the above.

위와 같이 신청합니다.

Year 년도 :        Month 월 :      Day 일 :

Student (학생) :

Parent (부모님) :            서명(Signature)

Residence Hall Agreement

선교관 서약서

1. Residence hall agreement must be submitted prior from residence all entrance.

선교관 입주 시 반드시 선교관 서약서를 작성하여 제출해야 한다

2. Residence hall fee is paid for the period of use.

선교관비는 입실 기간 납입 한다.

3. Residence hall opens from Monday to Friday. If students request to stay for weekends (Fri~Sat) and holidays, additional expenses will be charged.

(\30,000 per night.)

선교관 이용은 주일저녁~목요일까지 이며, 주말잔류(금~토), 휴일잔류를 희망하는 경우 별도의 비용을 납부하여야 한다. (1박 3만원)

4. If a student wishes to leave the residence hall during a semester, residence hall fees will be charged to the last day of correspond month .

학기 중 퇴실을 희망할 경우 해당 월의 말일 기준으로 정산한다.

5. Once a student receives 3 warnings from Residence hall supervisor, he or she must leave the residence all on the assigned date.

3번 사감의 경고를 받으면 선교관을 퇴소해야 한다.

6. All students must submit their phones on Sunday night as they return. The students will receive their phones back on Friday.

모든 학생은 일요일 입실시 핸드폰을 사감에게 반납하고 금요일 퇴실시 찾아가도록 한다.

7. Students must be present at all worship including Tuesday evening and Sunday.

As student misses worship for 3 times without permission they must leave the residence hall.

모든 예배에 반드시 참석하여야 하며(주말반은 주일오후예배 포함) 무단으로 3회 불참 시 퇴실한다.

8. Students must be back in their rooms by 9 pm Sunday. Students must contact the supervisor for being late.

일요일 9시까지 모든 학생은 입실해야 한다. 늦을 경우 사감에게 연락을 해야 한다.

9. Students maintaining below C grade  for 2 years, they have to leave residence hall.

선교관 입실 후 2년 동안 학점이 C이하일 경우에는 선교관을 퇴실하여야 한다.

10. Students can not switch their assigned rooms.

선교관 입실 시 배정받은 방은 임의대로 바꿀 수 없다.

11. Students must be back to their room by 9PM for self-study, attending self-study must make admission to Residence Hall by 9:00 pm. The student must let their supervision for more study hours in advance.

야간 자율학습 참여자는 학습 후 오후 9시까지 입실한다. 이후 선교관 출입은 사감의 허락을 받아야 하며 개인사정상 늦을 경우 사감에게 미리 연락하여야 한다.

12. Residence hall student are responsible for daily cleaning duties for their own room.

선교관 청소는 사용자 원칙에 의거 사용자 개인에게 전적인 책임이 있으므로 항시 정리정돈 및 청소를 생활화해야 한다.

13. Curse words going to PC room for 2 tallies smoking drinking alcohol internet access to pornography are not allowed at all. The students are not allowed to stay at residence hall for 3 or more hays according to tallies or violating regulations.

욕설, PC방출입, 음주 및 흡연자, 음란및폭력성 유해사이트 접속이나 반입자는 1회 경고 및 탈리부여, 2회 청소,봉사활동 및 탈리부여, 3회 적발시에는 장,단기 퇴소를 당한다.

I’ve understand and agree the regulation as the above.

선교관 신청을 희망하며 위의 규정을 반드시 지킬 것을 서약합니다.

Year 년도 :        Month 월 :      Day 일 :

Student (학생) :              서명(Signature)

Parent (부모님) :             서명(Signature)

Personal Information Agreement

개인정보 수집 · 활용 동의서

이 동의서는 개인정보보호법에 의거하여 개인정보를 수집·이용 제공함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다. (KICS, in accordance with the Act on the Protection of Personal Information, seeks your    permission for the collection and use of your personal information.)

○ 개인정보 수집 · 이용 목적

Purpose of Collection and Usage of Personal Information

- 수집된 정보는 한국국제크리천스쿨 입학 허가 대상자 선정 · 관리를 위하여 활용됩니다.

The collected information is used for selection and management of applicants for admission to        Korea International Christian School.

○ 수집하려는 개인정보 항목

Items of personal information to be collected

- 이름, 나이(생년월일), 성별, 소속기관, 연락처, 주소, 보호자 성명 및  연락처외 입학 허가에 필요한서류

name, age (date of birth), gender, affiliated institution, contact information, address, guardian's         name and contact information, documents required for admission

○ 개인정보 보유기간

Personal information retention period

- 보유기간 : 준영구

Retention period: semi-permanent

- 보유이유 : 입학 허가 대상자 선정 · 관리를 위하여 활용됩니다.

Reason for retention: used for selection and management of applicants for admission.

- 보유기간 이후 개인정보를 모두 파기합니다.

All personal information will be destroyed after the retention period.

○ 개인정보 수집 또는 거부 권리

Right to collect or object to personal information

- 위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 다만 이 경우, 입학 허가에 대해 제한될 수 있습니다.

You have the right to refuse to accept the above agreement on the collection and use of             personal information. However, some may be restricted if you do not consent to the                  agreement

○ 개인정보의 제3자 제공

Provision of personal information to third parties

- 청소년 및 보호자의 개인정보는 정보 제공자의 사전 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음      과 같은 경우 개인정보 제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고는 수집된 개인      정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공할 수 있습니다.

Personal information of adolescents and their guardians is not provided to third parties without       the prior consent of the information provider. However, in the following cases, the collected         personal information may be used or provided to a third party, except when there is a risk of       unfairly infringing on the interests of the personal information provider.

• 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우

If you have agreed to the provision and disclosure to a third party in advance

• 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우

If there are special provisions in other laws

• 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인       정보를 제공하는 경우

When personal information is provided in a form that cannot identify a specific individual as

it is necessary for the purpose of statistical preparation and academic research

본인은 위 내용을 충분히 이해하였으며, 위 내용에 동의합니다.

I fully understand and agree to the above.

20   .    .      .

Name of student                      (sign) / Name of parents                       (sign)

※ 만 14세 미만인 경우, 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 필요하므로 다음과 같이 내용이 추가로 필요합니다.

If you are under the age of 14, the consent of your legal representative is required to provide your information, so the following additional information is required.

법정대리인 성명 Name of legal representative	법정대리인 연락처 Legal representative contact information	법정대리인과의 관계 Relationship with legal representative
(sign)

<알레르기 질환 유별조사 설문지>

< Allergic disease classification questionnaire >

- Questions -

1. 댁의 자녀가 태어나서 지금까지“천식”이라고 진단받은 적이 있습니까?

Has your child ever been diagnosed with “asthma”since birth?

□ 예 Yes           □ 아니요 No

2. 댁의 자녀가 지난 12개월 동안 숨쉴 때 가슴에서 쌕쌕거리는 소리나 휘파람 소리가 난 적이

있습니까?

Has your child had a wheezing sound when breathing in the past 12 months?

□ 예 Yes        □ 아니요 No

3. 댁의 자녀가 지난 12개월 동안“천식”이라고 치료 받은 적이 있었습니까?

Has your child been treated for “asthma” in the past 12 months?

□ 예 Yes          □ 아니요 No

4. 댁의 자녀가 지난 12개월 동안“천식”으로 결석한 적이 있습니까?

Has your child been absent from “asthma” in the past 12 months?

□ 예 Yes           □ 아니요 No

5. 댁의 자녀가 지난 12개월 동안“천식”으로 응급실을 방문한 적이 있었습니까?

Has your child visited the emergency room for “asthma” in the past 12 months?

□ 예 Yes            □ 아니요 No

6. 댁의 자녀가 지난 12개월 동안“알레르기 비염”으로 진단 받은 적이 있었습니까?

Has your child been diagnosed with “allergic rhinitis” in the past 12 months?

□ 예 Yes           □ 아니요 No

7. 댁의자녀가 지난 12개월 동안 독감을 앓고 있지 않은데도 재채기 또는 콧물 또는 코막힘 증상을 보인         적이 있었습니까?

Has your child ever had a sneezing or runny or stuffy nose in the past 12 months, even though          he has not had the flu?

□ 예 Yes            □ 아니요 No

8. 댁의 자녀가 지난 12개월 동안“알레르기 비염”으로 치료 받은 적이 있었습니까?

Has your child been treated for “allergic rhinitis” in the past 12 months?

□ 예 Yes           □ 아니요 No

9. 댁의 자녀가 지난 12개월 동안“알레르기 비염”으로 결석한 적이 있었습니까?

Has your child been absent from “allergic rhinitis” in the past 12 months?

□ 예 Yes       □ 아니요 No

10. 댁의 자녀가 태어나서 지금까지“습진”(태열 또는 아토피피부염 이라고도 함)이라고 치료 받은 적이

있었습니까?

Has your child ever been treated for “eczema” (also called febrile fever or atopic                    dermatitis) since birth?

□ 예 Yes           □ 아니요 No

11. 댁의 자녀가 지난 12개월 동안 가려운 피부발진이 나타난 적이 있었습니까?

Has your child had an itchy rash in the past 12 months?

□ 예 Yes           □ 아니요 No

12. 댁의 자녀가 지난 12개월 동안“습진”(태열 또는 아토피피부염 이라고도 함)이라고 치료 받은 적이

있었습니까?

Has your child been treated for “eczema” (also called febrile fever or atopic dermatitis) in              the past 12 months?

□ 예 Yes           □ 아니요 No

13. 댁의 자녀가 지난 12개월 동안“습진”(태열 또는 아토피피부염 이라고도 함)으로 어린이집을 결석한          적이 있었습니까?

Has your child missed daycare due to “eczema” (also known as febrile fever or atopic                  dermatitis) in the past 12 months?

□ 예 Yes          □ 아니요 No

20     .    .

name (child) :

name (parents) :                (sign)

* 알레르기 질환과 관련하여 병원에서 검사 및 진단 받은 적이 있으시면 결과서를 보내주세요.

If you have ever been tested or diagnosed with an allergic disease, please send us the results.

* 학생들의 건강한 생활을 위해 알아두어야 할 사항을 알려주세요.

Please tell us what we need to know for a healthy life for your child

PUBLICITY CONSENT FORM

홍보물 출연 동의서

KICS intends to use your photos or videos taken for marketing promotional activities for content posting on official YouTube channels, Naver blogs, and etc.

KICS는 마케팅 홍보 활동 등의 사유로 촬영한 본인의 사진 또는 영상물을 KICS 공식 유튜브 채널과 네이버 블로그 등에 컨텐츠 게시 목적으로 사용하고자 합니다.

Please refer to the information below and indicate your opinion in the consent column below.

이에 아래 내용을 참고하시어 본인의 의견을 아래 동의란에 표시하여 주시기 바랍니다.

1. Purpose of collecting and using personal information

- YouTube (KICS official channel, etc.), Naver blog, various SNS accounts, and promotional materials

개인정보 수집 및 이용 목적

유튜브(KICS공식채널 등), 네이버 블로그 및 각종 SNS계정, 홍보물

2. Photo rights

- Details: Photos and videos of you (face and appearance) participating in the overall activities of the school

초상권 수집항목

수집항목 : 교내 전반적인 활동에 참여한 본인의 초상(얼굴 및 모습)의 사진, 동영상

3. Effective Date

- Expiration date is not restricted

사용기간

사용 기한 별도 제한 없음

4. Conditions of disadvantage in case of refusal of consent or refusal of consent

- No. You may refuse to consent to collect personal information and photo rights, and if you refuse to consent form, you will be excluded from the promotional content.

동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

없음. 개인정보 수집 및 초상권 사용 동의를 거부하실 수 있으며 본 동의서에서 동의 거부 시 홍보 컨텐츠에서 본인의 초상은 제외됩니다.

___________은(는) 상기 1번에서 4번의 항목에 명시된 바와 같이  본인을 촬영한 사진,

동영상을 유튜브, 네이버 블로그 및 SNS계정, 홍보물 등에 전체나 일부를 사용하는 권리 일체를 KICS에

부여하는데 동의합니다.

학년/반 : ________________________

학생 이름 : ________________________

학부모 : __________________(서명)